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____AB-ESM ($100.00) ____FSESM-ONFIRE ($125.00) ____ON-Fire-LS  ($100.00)

Name to be printed on certificate  
Inscrivez votre nom somme suit sur l'encadrement  

____ bars for FSESM/barettes de la MPSD x $8.00  ____ bars for Ontario Fire LS/ barettes de la MAPO x $8.00

___Visa       ___MasterCard         

Credit Card No.__________________________________Exp. Date ____/____

Signature:__________________________________

Name_____________________________________Telephone:________________________

Address: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

City:_____________________Prov: ___________Postal Code:______ ______

AB-ESM $100.00

Alberta Emergency Services Medal

The name of the recipient with the replica medal and ribbon.

30 cm x 40 cm (12"x16").

Médaille de service d'urgence de l'Alberta

Le nom du récipiendaire et une réplique de la médaille avec le ruban.

FSESM-ON Fire LS $125.00

Fire Service Exemplary Service Medal and Ontario Provincial Fire Long Service Medal

The name of the recipient with the replica medal and ribbon. Bars for additional years of service can be added to the ribbon (add $8.00 per bar).

30 cm x 40 cm (12"x16").

Médaille des pompiers pour services distingués et Médaille d'ancienneté de pompiers provinciaux de l'Ontario

Le nom du récipiendaire et une réplique de la médaille avec le ruban. Les barrettes pour des années additionnelles de service peuvent être ajoutées au ruban (ajoutez 8,00 $ chaque barette).

ON-Fire-LS $100.00

Ontario Provincial Fire Long Service Medal

The name of the recipient with the replica medal and ribbon. Bars for additional years of service can be added to the ribbon (add $8.00 per bar).

30 cm x 40 cm (12"x16").

Médaille d'ancienneté de pompiers provinciaux de l'Ontario

Le nom du récipiendaire et une réplique de la médaille avec le ruban. Les barrettes pour des années additionnelles de service peuvent être ajoutées au ruban (ajoutez 8,00 $ chaque barette).